お申し込み

第5回フォローアップ講習お申し込みフォーム

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
ご記入いただいた個人情報は、講習参加の確認のために使用します。

参加希望回	：	修了生の方へ　会員の方は2日間4科目受講で19,000円です。講習申し込みと同時に会員申し込みをすることもできます。	振込方法	：	銀行　郵便局どちらかをお選びください
お名前	：		ふりがな	：
生年月日（西暦）	：	西暦でご記入ください	性　　別	：	男性　女性
郵便番号	：		都道府県	：
ご　住　所	：		E - M a i l	：	E-Mailは必ずご記入ください。
お電話番号	：		携帯電話番号	：
修了生ですか？	：	修了生　一般	会員ですか？	：	会員非会員同時に会員申し込みを希望する方は、会員にチェックしてください
既習資格（複数選択可）	：	その他の資格、複数をご記入の方はこちら	経験年数（トータル）	：	例）２年、９ヶ月など
所属団体名	：		団体所在地	：
所属団体電話番号	：		ＦＡＸ番号	：

単科でお申し込みの方は、コメント欄に受講希望科目をご記入ください。 ●3月7日（土）・10時～12時　「運動教室を導入する」　　鈴木　佐和子先生・13時～16時　「認知症と回想法」　　　　　中嶋　惠美子先生・16時～17時　「懇親会」無料 ●3月8日（日）・10時～12時　「肩こり改善－機能活性ストレッチ」包國友幸先生・12時～13時　「懇親会」無料・14時～17時　「介護予防のこれから」　　望月　彬也先生＊お申し込みメール受信後、協会より折り返し受講科目および合計金額等をお知らせするメールを返信いたします。	ご不明な点、ご質問等ございましたらお気軽にご記入ください。
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／	送信後、協会より折り返しご連絡いたします。

●お申し込み後の流れ

1	協会より受講受付完了のご連絡をいたします。
2	受講料を講習日の2週間前までにお振り込みください。お手数ですが、振込手数料はご負担ください。
3	協会で入金確認後、講習日の７日前までに講習スケジュール等を郵送いたします。

●振り込み先

銀行の場合	三菱東京UFJ銀行　高田馬場支店　普通口座２００５３８６特定非営利活動法人　日本介護予防協会
郵便局の場合	口座番号００１８０－６－３５５２６２特定非営利活動法人　日本介護予防協会

フォームを使用しないでメールをお送りいただく場合は info■kaigoyobou.org 宛てにお送りください。
お手数ですが、迷惑メール防止のため■を@に書き換てお送りください。