介護予防指導士講習お申し込みフォーム
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参加希望回
:
第
52回11/22〜11/24
53回12/20〜12/22
54回1/10〜1/12
55回2/13〜2/15
56回3/20〜3/22
振込方法
:
銀行
郵便局
どちらかをお選びください
お名前
:
ふりがな
:
生年月日
(西暦)
:
西暦でご記入ください
性 別
:
男性
女性
郵便番号
:
都道府県
:
北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
新潟
富山
石川
福井
茨城
栃木
群馬
埼玉
千葉
東京
神奈川
山梨
長野
岐阜
静岡
愛知
三重
滋賀
京都
大阪
兵庫
奈良
和歌山
鳥取
島根
岡山
広島
山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
ご 住 所
:
E - M a i l
:
E-Mailは必ずご記入ください。
お電話番号
:
携帯電話番号
:
この講習をどこでお
知りになりましたか
:
YAHOO
google
その他のインターネット検索
資格の本
知人の紹介
その他
必ずお選び下さい
紹介者名/
サイト名/書籍名
:
具体的(エキスパートナース、ナース専科など)
既習資格
(複数選択可)
:
介護支援専門員
介護福祉士
ヘルパー1級
ヘルパー2級
看護師
准看護師
健康運動指導士
その他
その他の方は下記にご記入ください
経験年数
(トータル)
:
例)2年、9ヶ月など
所属団体名
:
団体所在地
:
所属団体
電話番号
:
FAX番号
:
ご質問等ございましたらご記入ください。
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送信後、協会より折り返しご連絡いたします。
●お申し込み後の流れ
1
協会より受講受付完了のご連絡をメールまたは電話にていたします。
2
受講料を講習日の2週間前までにお振り込みください。
お手数ですが、振込手数料はご負担ください。
3
協会で入金確認後、講習日の7日前までに講習スケジュール等を郵送いたします。
●お振り込み先
銀行の場合
三菱東京UFJ銀行 高田馬場支店 普通口座2005386
特定非営利活動法人 日本介護予防協会
郵便局の場合
口座番号00180−6−355262
特定非営利活動法人 日本介護予防協会
フォームを使用しないで、メールをお送りいただく場合は
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宛てにお送りください。
お手数ですが、迷惑メール防止のため■を
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